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本文起因：中华眼科医学杂志（电子版）2020年10月第10卷5期 Chin J OPhthalmol Med（Electronic Edition）,October 2020,Vol.10,No.5
【概要】 角膜屈光手术的本领日趋幼稚，正在帮忙越来越多的远视眼患者摘失落眼镜的同时，所导致的术后视委靡也比较集体，稀奇是正在术后早期的视委靡病症较重，这与角膜屈光手术前后的调治功能的突然改变相关。眼的调治功能也许供给聚焦于视网膜的认识图像，用于神经系统对于眼球静止的准确掌握和用于对于深度的感知。调治相干的参数，席卷调治幅度、正负相对换节、调治锐敏度、调治反应及调治性集中与调治的比率等。这些参数正在术后近期的突然改变以及永恒恢复趋势对付评估患者术后近决绝处事的委靡、疏导术前的手术办法妄图拥有主要的疏导意明天2下午思。本文中笔者就今朝常见的多少种角膜屈光手术如小隐语角膜基质透镜掏出术(SMILE)、飞秒激光协助下的准分子激光原位角膜磨镶术(FS-LASIK)以及准分子激光原位角膜磨镶术(LASIK)对换节功能相干参数的作用施行评述，以匆匆进角膜屈光手术的特性化妄图以及寻求更好的视觉动机。
【枢纽词】 角膜屈光手术；调治；远视眼；屈光没有正；双眼视觉；视觉质量
Pay attention to the change of accommodation function after corneal refractive surgery and its influenceLi Shiming1, He Xi2, Zhai Changbin1.1Beijing Tongren Eye Center, Beijing Tongren Hospital,Capital Medical University, Beijing Institute of Ophthalmology and Visual Sciences Key Laboratory, Beijing 100730, China;2Master' s degree 2016,Beijing Tongren Hospital,Capital Medical University,Beiing100730, ChinaCorresponding author: Zhai Changbin, Email: zhaicb@ sina. com
【Abstract】The technology of corneal refractive surgery is increasingly mature.While corneal refractive surgery was helpful to remove glasses for more and more patients with myopia,the postoperative visual fatigue caused by it is also common, especially in the early postoperative period, It is related to the sudden changes in the accommodation function before and after the corneal refractive surgery. The eye' s accommodation function had the ability to provide a clear image focused on the retina, which was used for precise nervous system control of eye movements and for depth perception. The parameters related to accommodation include amplitude of accommodation , positive and negative relative accommodation , accommodation facility , accommodative response, AC/A ratio, etc. The short-term sudden change and long- term recovery trend of these parameters after corneal refractive surgery were important to evaluate patients' postoperative close work fatigue and guide preoperative design of operation method. In this paper, the effects of several common corneal refractive surgeries, such as small incision lenticule extraction ( SMILE), femtosecond laser-assisted laser in situ keratomileusis ( FS-LASIK ) and laser-assisted laser in situ keratomileusis( LASIK) , on the parameters related to accommodation function were reviewed, in order to promote the personalized design of corneal refractive surgery and pursue better visual effects.【Key word】Coreneal refractive surgery; Accommodation; Myopia; Refrctive error; Visual quality
角膜屈光手术以其较好的安全性、无效性、牢靠性以及可预计性不断是校正屈光没有正的主流手术办法。今朝，常见的多少种角膜屈光手术主要席卷飞秒激光启发下的小隐语角膜基质透镜掏出术（small incision lenticule extraction，SMILE）以及飞秒激光协助下的准分子激光原位角膜磨镶术（femtosecond laser-assisted laser in situ keratomileusis，FS-LASIK），以其细小隐语、制瓣准确以及厚度平均等优点可使得患者取得更好的恢复感受以及视觉质量，准分子激光原位角膜磨镶术（laser-assisted laser in situ keratomileusis，LASIK）、准分子激光上皮下角膜磨镶术（laser epithelial keratomileusis，LASEK）以及激光光学角膜切削术（PRK）也拥有比较精深的利用[1-9]。
连年来，随着激光本领繁华的日趋幼稚，采用角膜屈光手术的远视眼患者中也结束呈现春秋较大者增加的趋势，老视前期以至是老视患者逐渐增加；普通来说，远视眼患者正在角膜屈光手术后，视近时的调治须要推广，调治须要的推广又会对换节相干功能以及视觉病症孕育继发作用，而且与屈光没有正的状态相关。当采用角膜屈光手术的远视眼患者春秋较大或到达老视前期时，对付调治的须要正在很大水准上分歧于年老时，尤其须要器重术后调治功能的改变。本文中笔者就角膜屈光手术后患者调治功能常见参数的改变趋势、手术规划妄图、术前与术后功能锻炼、相干用药及人工智能呆板练习方面的争论施行归纳分解，以期为手术的特性化妄图及评估供给参照。
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调治幅度
（一）调治与调治幅度的概念
调治，是指改革眼的屈光状态，使近处目的恐怕正在视网膜黄斑焦点凹上变成认识图像的功能。调治幅度，是反应调治功能的一种主要目标，它是指应用全数的调治力气较调治放松时所推广的屈光力，主要反应睫状肌中断以及晶状体变凸等眼部组织以及功能改革的水准。
（二）远视眼患者配戴框架眼镜与角膜屈光手术后调治功能的分裂
远视眼患者正在配戴框架眼镜施行校正时，因为后极点决绝的生存，视近时的调治须要量比重视眼要低，永恒会导致调治储存量也相映较低。当角膜屈光手术后没有再须要配戴框架眼镜，后极点决绝没有复生存，看近时的调治须要比术前突然推广。此时，因为调治储存较低与调治须要的突然推广没有恐怕匹配，所以可导致术后早期眼及双眼的调治幅度均升高。据既往争论报道，SMILE、FS-LASIK、LASIK或LASEK均正在术后1周时患者的调治幅度下降比较分明[10-16]。
以来，随着调治才略的渐渐磨练，患者术眼逐渐符合新的调治须要，其调治幅度正在LASIK术后1月时逐渐恢复至一般以至逾越术前水平，到达凑近重视眼的水平。有学者报道选择SMILE以及PRK术后3个月时，患者的调治幅度较术前昭著推广[11-19]。
然而，也有争论了局说明远视眼LASIK术后1个月时患者的调治幅度较术后1周时升高，但与术前比拟其分裂并无统计学意思，大概术后3个月时根底恢复至术前水平[12，14-15，20]。
分解其缘由，这种恢复时光上的分裂大概与受试者的春秋及远视眼水准相关。个中，年老的患者以及远视眼度数较低者的调治功能恢复相对于较快。有学者报道>30岁的 PRK术后，患者正在手术前后调治幅度的分裂并无统计学意思[21]。
其余，测量方式大概也有特定作用。移近法是测量调治幅度的金规范，但因为视近曲射使得瞳孔削减、景深推广，移近法的了局每每大于负镜片法。为此，提醒分歧争论之间的较为理应留神这种差异。
（三）角膜屈光手术后调治功能改革的缘由
角膜屈光手术后，有学者推想 LASIK术后1周时患者调治幅度的升高与视网膜成像质量下降导致调治刺激因素的升高相关[22-23]。患者早期调治幅度的下降有多种大概缘由。
１、屈光度的作用：患者屈光度越高，手术时须要对于角膜基质的切削越深，由此则导致角膜皮相法则性、对于称性和相干的对于比敏锐度的升高也越分明，进而导致调治刺激升高越分明，则调治幅度下降也越分明。
２、负压环的作用：术后患者调治幅度的下降大概与术中利用负压环对于患者睫状体的排斥导致其睫状肌功能损害相关[20]。
３、调治锻炼的作用：角膜屈光手术后，患者的调治幅度会永恒处于上升以至推广的状态，大概与术后眼患者调治须要的推广和其调治功能强化了锻炼相关。
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正负相对换节
（一）正负相对换节的概念
相对于性调治（relative accommodation，RA）是一个较好的反应一般赏玩时调治放松与慌张功能的目标，它指人眼正在辐凑流动的基础下放松及推广的才略，也便是以相映的集中为规范，即把集中流动起来，调治也许零丁震动的量。负相对换节（negative relative accommodation，NRA）是指集中维持流动的状况下，双眼随着正镜片引起的最大调治放松，反应了晶状体变平的才略。其一般范围为+1.75D~+2.25D 正相对换节（positive relative accommodation，PRA）是指正在集中维持流动的状况下，双眼随着负镜片引起调治刺激的推广而孕育的最大调治反应。它反应了晶状体变凸的才略，其一般范围为 -1.75D~-3.00D。当PRA大于或至多等于NRA时，近决绝赏玩或处事的恬适度较高；反之，则会因为调治力没有足会引起近决绝处事没法长久，轻易孕育视委靡病症。
（二）角膜屈光手术后患者正负相对换节的改革
既往有学者报道，远视眼患者正在LAISK术后1月时患者的PRA较术前昭著推广，SMILE术后3个月时患者的PRA较术前昭著推广，阐明其调治储存才略增强，但NRA的分裂并无统计学意思[10，16，18，24-26]。也有争论了局说明，LAISK手术前后患者的PRA与NRA的分裂并无统计学意思[27-28]。这种分裂大概与分歧争论纳入受试者春秋的分歧相关，春秋越小越相对于轻易呈现术后PRA的推广。其余，相对换节也与人种相关，有学者报道白种人的相对换节总量及其PRA均高于国人[28]。其余，有争论了局还提醒正在角膜屈光手术后3个月时，角膜战斗镜配戴者的NRA较术前昭著推广，但与配戴框架眼镜者NRA的分裂并无统计学意思。提醒正在妄图角膜屈光手术时理应思虑患者凡是的校正办法对于术后调治功能尤为是NRA的作用[26]。角膜屈光手术后PRA的推广被以为与患者术后眼的主点后移、视近时调治刺激推广进而锻炼了调治系统相关[17]。
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调治锐敏度
（一）调治锐敏度的概念
调治锐敏度是双眼或单眼注目时患者对于不停改革的调治刺激所作出的反应才略，反应了眼调治才略的加紧性以及确切性。当调治锐敏度没有良时，患者看近之后可呈现永远性视近以及视远没有清。角膜屈光手术后，患者可呈现永远性调治敏度的下降，大概与术后患者早期角膜宗旨扁平型切削、角膜水肿、角膜层间界面光曲射以及皮相没有法则及角膜上皮建设代偿相关。没有过，没有须惦记，患者术后随着角膜伤口的愈合，绝大普遍可逐渐恢复至一般并牢靠。
（二）角膜屈光手术后患者调治锐敏度的改革
有学者报道，SMILE术后1周时患者的单眼调治锐敏度较术前有所下降，但正在3个月时患者单眼调治锐敏度较术前昭著推广[10-18]。RPK术后2周时患者调治锐敏度轻度下降，正在术后1个月以及3个月时患者调治锐敏度较术前昭著推广[21]。角膜屈光手术后患者的调治锐敏度产生上述改变，大概是因为远视眼的调治锐敏度低于重视眼，所以术后呈现近期的下降，嗣后随着调治刺激的推广，调治精巧度会相映增强[29]。
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调治反应以及调治滞后
（一）调治反应以及调治滞后的概念
调治反应是个别应付某调治刺激时所孕育的理论调治量。当调治反应低于调治刺激的屈光怀抱时便是调治滞后；反之，当调治反应大于调治刺激则称为调治超前。
（二）角膜屈光手术后患者调治反应以及调治滞后的改革
有学者发明，角膜屈光手术如LASIK、SMILE、FS-LASIK等均未导致患者的调治反应正在术前术后有分明分裂， 提醒角膜屈光手术对换节反应无分明作用[30]。
曾经有一项争论报道过1例41岁的远视眼患者，正在LASIK术后2个月时患者呈现了难以忍耐的头痛，脑部磁共振反省无极度，昭彰验光为轻度远视眼，散瞳验光展现为轻渡过矫，颠末1％环戊通每晚一次点眼陆续6周后，头痛彻底呈现，被阐明为调治痉挛[31]。PRK正在1例33岁的远视眼患者术后1个月时也有过调治痉挛的报道[32]。Zheng等[33]报道SMILE术后患者的调治滞后量较术前昭著升高。然而，陈晓琴等[10]则发明SMILE术后患者的调治滞后量较术前的分裂并无统计学意思。这大概与两项争论选择了分歧的测量办法相关，前者选择的是单眼测量，嗣后者选择的双眼交叉柱镜法（binocular cross-cylinder，BBC）是正在双眼注目视标状态下施行，测量中受到调治以及融像的作用[33]。
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调治近点、调治性集中与调治的比值（accommodation convergence/accommodation，AC/A）
（一）调治近点、调治性集中与AC/A比值的概念
当眼动用最大调治时，所能看清的那一点被称为调治近点。正在远视眼患者采用角膜屈光手术后，普遍患者处于轻渡过矫状态，使得眼的近点产生远视漂浮进而导致调治须要推广分明；以来，患者的调治近点普通会随之下降，正在1周内比较分明。随着调治功能逐渐符合术后新的视觉境况，调治近点正在术后1个月时可逐渐恢复至术前水平，正在术后3个月时维持牢靠以至大概会高于术前水平。人眼正在看清远视物体时，会孕育双眼的调治-集中-瞳孔削减，即“三联动”。双眼调治以及集中独特和好才华够完结恬适及完满的视功能，AC/A值反应了集中以及调治的彼此影响[34]。
（二）角膜屈光手术后患者调治近点、调治性集中与AC/A比值的改革
有学者争论发明，LASIK术后1周时患者的AC/A较术前下降，正在术后1个月时仍然较术前下降，正在术后3个月时恢复至术前水平；然而也有报道延续到术后9个月时才恢复一般[15，35-36]。SMILE、LASEK及FS-LASIK术后，患者也展现出AC/A正在术后今天1早上先下降后上升再恢复至术前水平[15，18，37]。然而，也有学者指出，LASIK术后3个月、6个月以及12个月时患者的AC/A均较术前升高[38]，大概是与术后渣滓的屈光度相关。
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视委靡
（一）视委靡的概念
视委靡正在医学上属于心身疾病的界限，是由眼大概周身器质性因素与精神情绪因素彼此影响交织形成的，常以患者自愿眼部没有适病症为主要展现，正在临床上成为眼委靡分析征[34]。
（二）角膜屈光手术后患者呈现视委靡的缘由
角膜屈光手术后引起的视委靡与调治参数改革相关，如调治幅度、正负相对于性调治、调治锐敏度、AC/A比值及调治滞后量等。
（三）角膜屈光手术后患者视委靡的特征
远视眼患者的视委靡病症，正在LASIK术后1周时较术前加剧，之后逐渐加重，至1月时较术前分明转轻。而且，远视眼患者调治幅度的升高水准与术前患者的屈光度呈正相干，视委靡病症与双眼调治幅度呈负相干[11]。也有学者以为，永远性的正相对换节下降是角膜屈光手术之后早期呈现视委靡的缘由之一[26]。角膜屈光手术校正远视眼后使得后极点决绝没后天3晚上有生存，根据调治须要量差值公式可求得所需推广的调治力大于配戴角膜战斗镜，更大于配戴框架眼镜。所以，角膜屈光手术后患者视近时的调治须要比拟术前是推广的，而调治幅度却因为视网膜成像质量的下降而相映变小，这就冲破了调治平定状态。假设患者术后近期内所进行的近决绝处事量没有未相映削减时，就轻易引起调治性视委靡。普通正在角膜屈光手术后1周时，患者的视委靡病症分明加剧，之后逐渐转轻。正在术后1个月时，患者的视委靡病症会较术后1周分明加重，3个月时与术前比拟其分裂无统计学意思。
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单眼视
（一）单眼视的意思
对付春秋较大（如40岁以上）或一经呈现老视病症的远视眼患者，角膜屈光手术没有再单纯是为了校正远视眼取得优秀的裸眼远眼力。为了让患者取得优秀的远视力，也是今生社会糊口办法的必须。单眼视是老视调节的一种主要办法，也许无效地避免或升高患者的视委靡病症，也也许用于春秋较大远视眼患者的手术校正。角膜屈光手术也许校正患者主视眼看清遥远、非主视眼看近。据报道，其乐成率可高达90％[39-41]。然而，单眼视是一种工钱的屈光参差，由此也会带来良多没有良反应。其余，单眼视仍然生存着中等决绝眼力较差、暗眼力或中间眼力下降、对于比敏锐度升高以及立体视觉下降等没有足之处，也是值得存眷的课题[39，40，42]。
（二）取得单眼视的方式
连年来，有学者选择一些新的方式，如迷你单眼视（mini-monovision）、角膜镶嵌以及多焦角膜切削术等皆可最大水准地改善患者的立体视觉并削减传统单眼视变成屈光参差带来的副影响[43]。多焦的角膜切削模式，是经过对于患者宗旨角膜、周边角膜以及混杂区分歧水准的切削，可孕育较好的光学动机，但仍然有大概由于作用远眼力而使得患者中意度较低[44]。
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调治功能改善以及重修的方式
归根结底，假设能让患者的调治功能全体改善以至重修，上述全部课题乎都有指望迎刃而解。
（一）电刺激疗法
2017年，一项争论纳入27例40~51岁重视眼患者以及13例春秋及屈光度匹配的比照者，选择巩膜镜正在角膜缘外3.5ｍｍ处的4个方位对于睫状肌予以双侧脉冲电刺激，每2周刺激一次延续2个月[45]。了局发明，调节组的裸眼远视力以及赏玩速率取得昭著改善，患者中意度到达66.7％，中意度评分平衡为3分（最高为4分）[45]。该争论虽然自称为电刺激方式也许安全无效地改善患者近期的调治才略，然而该争论并示选择盲法以及随机比照，也没有直接测量评估调治的相干参数[46]。固然，对付调治系统及晶状体生物力学的准确测量和与晶状体相接的悬韧带的构造组织及功能也是值得进一步研究的争论范畴[47-48]。
（二）药物疗法
药物调节是改善调治功能的主要争论方向，既往的争论主假如利用分歧的缩瞳剂（如卡巴胆碱或溴莫尼定等）以及非甾体类抗炎药物来刺激睫状肌的中断[49-52]。然而，既往争论并未测量离焦曲线或主观性调治目标。连年来，一些新的药物再现出潜力，如硫辛酸EV06可导致小鼠晶状体蛋白二磺酸浓度下降、晶状体硬化及弹性推广，有望用于重修以及维持调治幅度[53]。其余，一项临床考察（NCT02516306）阐明EV06正在每天服用2次延续 3个月时，恐怕改善老视患者的校正远视力。正在停用该药7个月后，视觉改善仍然也许维持5~7个月。对于羟甲唑啉AGN-199201滴眼液（一种肾上腺素受体振奋剂）的一项2期临床考察了局再现，有70％的患者正在利用此药物后也许取得至多２行裸眼远视力的改善[46]。
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角膜屈光手术妄图、锻炼及用药的新政策
（一）特性化妄图
针对于角膜屈光手术后调治功能的改变及其作用，正在角膜屈光手术的妄图历程中，理应分析思虑患者的春秋、用眼须要、调治功能及双眼视觉功能施行特性化的妄图。
（二）调治功能锻炼
对付春秋较大、远视眼度数较高以及调治功能较差的患者，也许思虑予以术前以及术后的调治功能锻炼。
（三）药物协助调节
也许思虑予以一些药物协助施行调节，有助于帮忙患者取得认识、恬适以及长久的视觉动机。
（四）引入人工智能呆板练习方式
基于呆板练习方式的人工智能预计也结束引用正在角膜屈光手术范畴如SMILE，正在安全性以及预计性方面博得了可与术者相媲美的动机，正在无效性方面以至优于术者[54]，人工智能呆板练习的方式大概将来也能用来对于角膜屈光手术前后的调治功能改变及其作用施行特性化的预计。综上所述，角膜屈光手术正在昭著进步患者裸眼眼力的同 时，也会导致调治功能的改变。术后的调治功能参数如调治幅度以及调治锐敏度的改变趋势普通为先下降，后逐渐升高，正在1-3个月时根底恢复至术前水平以至较术前有所改善。SMILE术后的恢复时光略擅长LASIK，大概与SMILE术后的角膜法则性及视网膜成像质量的恢复较LASIK稍慢相关。这两种术式对于远视眼患者术后永恒的调治功能均无分明没有良作用。因为术后患者近期内的调治幅度升高，而调治须要又突然推广，较轻易呈现分明的视委靡病症，患者的诉求较多。尤为是正在今生社会近决绝用眼境况赶紧增加的新大局下，更须要器重角膜屈光手术患者术后调治及视觉病症的改变。
起因 | 中华眼科医学杂志
值班编写 | 黄渝 总编 | 张玲